Vivre est-ce si simple? La vie est fragile, lorsque la maladie est là, l'écriture, la parole et l'amitié donnent sens...
8 Mai 2020
Les situations de fin de vie qui requièrent l'attention des soins palliatifs Covid-19 sont nombreuses dans le monde.
La contamination importante dans certaines régions, la multiplication des cas compliqués, l'obligation de mesures de protection importante, la situation de pénurie de certains traitements peuvent rendre les décisions thérapeutique complexes,
Les médecins de ville sont parfois amenés à prendre en charge des patients en fin de vie au domicile, et peuvent se trouver dans l'embarras. Les soignants qui non pas eu, ou peu, de formation en soins palliatifs de même.
Dans l'urgence de la crise sanitaire, la multiplication des situations complexes, les dérives peuvent être sournoises et délétères. La prudence est de mise. Le débordement des soignants, la rupture de stock d'un traitement ne peut justifier des euthanasies déguisées ou des abandons de soins.
La coordination avec des soignants formés en soins palliatifs est préconisée, pour tous courage et prudence souhaités.
Voici les conseils et recommandations des soins palliatifs ici et ailleurs....
S'ouvrir aux conseils donnés dans d'autres pays peut ouvrir des horizons pour les soins en fin de vie, mais encore pour voir comment éviter une mortalité importante...
et surtout être attentif aux recommandations et précautions pour les soins palliatifs/Covid-19 sur le plan international de l'OMS en cette période de pandémie:
Traduction selon www.deepl.com
Introduction
La section deux de la liste modèle des médicaments essentiels 2019 de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) comprend des formulations d'analgésiques opioïdes couramment utilisées pour le contrôle de la douleur et de la détresse respiratoire, ainsi que des substances sédatives et anxiolytiques telles que le midazolam et le diazépam (1). Comme ces médicaments essentiels pour les soins palliatifs sont réglementés par les conventions internationales sur le contrôle des drogues supervisées par les agences spécialisées et les organes de traités des Nations unies (2) et par les lois nationales sur le contrôle des drogues, nous les appelons médicaments essentiels sous contrôle international (ICEM).
L'interaction complexe entre les systèmes réglementaires et les chaînes d'approvisionnement mondiales, ainsi que la formation limitée, affectent la disponibilité des MCIE et les soins aux patients. La Commission de la douleur et des soins palliatifs du Lancet a indiqué que sur le nombre total de tonnes d'opiacés équivalents à la morphine distribués dans le monde par an, seulement 0,1 tonne est distribuée aux pays à faible revenu (PFR), ce qui reflète un énorme abîme dans l'accès aux secours et entraîne une souffrance massive et évitable (3). Bien que plusieurs auteurs, agences multilatérales et universités aient utilisé d'autres méthodes différentes pour estimer le besoin réel par rapport à la consommation déclarée, elles font toutes apparaître des inégalités similaires en matière de disponibilité et d'accès (4, 5). Toutes ces méthodes ont été utilisées à des fins statistiques uniquement et non pour mesurer l'adéquation thérapeutique.
Malgré des décennies de plaidoyer de la société civile mondiale au sein du système des Nations unies, les ICEM sont restés chroniquement indisponibles, inaccessibles et inabordables dans les pays à revenu faible et moyen (LMIC). Ceci en dépit du fait que l'OMS et d'autres organes de traités des Nations unies reconnaissent les soins palliatifs et le soulagement de la douleur comme des éléments du droit à la santé (6). Des pénuries dans les pays à revenu élevé ont également été récemment signalées, en raison de l'augmentation de la demande résultant de la pandémie COVID-19 (7).
Les auteurs, ainsi que des représentants d'autres organisations de soins palliatifs et du monde universitaire, défendent depuis longtemps le principe d'"équilibre", qui représente la double obligation des gouvernements d'établir un système de contrôle garantissant la disponibilité adéquate des substances contrôlées à des fins médicales et scientifiques, tout en empêchant simultanément leur utilisation non médicale, leur détournement et leur trafic, deux objectifs principaux du système de contrôle international. (8)
Suite: Ce document décrit les problèmes liés au manque de disponibilité et à l'accès limité aux ICEM pendant la pandémie COVID-19 chez les patients en soins intensifs et palliatifs dans les pays de tous niveaux de revenus et fait des recommandations pour améliorer l'accès.
Problèmes de disponibilité au niveau des systèmes
Les prestataires de soins palliatifs dans les pays à faible revenu et à revenu intermédiaire confrontés à la pandémie, avec des stocks déjà faibles et des chaînes d'importation, de production et d'approvisionnement fragiles, ainsi qu'avec des réglementations indûment restrictives contrôlant l'accès, ont contacté les auteurs pour leur faire part de leurs inquiétudes concernant les augmentations prévues de la demande de morphine et d'autres ICEM (Z. Ali, communication personnelle, 15 avril 2020 ; S.Rana, communication personnelle, 24 avril 2020).
L'Organe international de contrôle des stupéfiants (OICS) est l'organisation des Nations unies chargée de surveiller la mise en œuvre des conventions sur le contrôle des drogues, y compris le commerce mondial des ICEM. Depuis plusieurs années, avant même la pandémie COVID-19, l'OICS a signalé que la disponibilité de ces médicaments était faible, voire insuffisante (9). En réponse à la pandémie, il a récemment publié un communiqué de presse appelant les gouvernements à prendre les mesures nécessaires pour garantir un accès continu aux médicaments contrôlés pour le soulagement de la douleur et les soins palliatifs, ainsi que pour la santé mentale et les affections neurologiques, en accélérant les envois de médicaments contrôlés vers les systèmes de santé et en soutenant une formation appropriée des prestataires de soins (10).
Le groupe de pilotage exécutif de l'Union européenne (UE) sur les pénuries de médicaments provoquées par des événements majeurs, qui assure un leadership stratégique pour une action urgente et coordonnée sur les pénuries au sein de l'UE dans cette pandémie, a mis en place avec l'industrie pharmaceutique un système pour accélérer l'interaction sur les pénuries entre l'industrie et le groupe de pilotage exécutif de l'UE (11).
Problèmes de disponibilité au niveau des fournisseurs
Les symptômes les plus fréquents de la COVID-19 sont l'essoufflement, la toux, la somnolence, l'anxiété, l'agitation et le délire. Les médicaments fréquemment utilisés pour traiter certains de ces symptômes comprennent les opioïdes tels que la morphine, le fentanyl et le midazolam. Des données récentes indiquent que la dose médiane maximale par 24 heures pour les patients atteints de COVID-19 confirmés et envoyés en soins palliatifs à l'hôpital est de 10 à 30 mg de morphine, 100 à 200 mcg de fentanyl, 500 à 1000 mcg d'alfentanil et 10 à 20 mg de midazolam. (12) Le contrôle des symptômes pour les cohortes croissantes de COVID-19 et d'autres patients en soins palliatifs dans les pays où l'accès aux MCIE est faible ou inexistant sera sérieusement compromis. De grands hôpitaux aux États-Unis et neuf hôpitaux universitaires en Europe ont récemment fait état de dangereuses pénuries d'ICEM et ont demandé aux gouvernements d'augmenter les achats. (13, 14) Plusieurs associations médicales américaines ont envoyé une lettre urgente à la Drug Enforcement Administration (DEA) signalant que l'augmentation du nombre de patients nécessitant une ventilation a entraîné une hausse de la demande de plusieurs opioïdes, dont certains étaient déjà en pénurie avant l'épidémie de COVID-19. (15) Ils demandent que l'offre soit rapidement augmentée afin que les hôpitaux puissent avoir accès aux médicaments dont ils ont besoin pour traiter les patients COVID-19. En outre, les experts en santé publique et les médecins ont récemment demandé aux gouverneurs des États américains qui pratiquent encore la peine de mort de libérer leurs stocks de médicaments afin de donner la priorité aux besoins et à la vie des patients (14). Et au Royaume-Uni, le Service national de santé s'efforcerait d'augmenter les stocks tout en faisant face à de nombreux défis. (17)
Recommandations
1.en tant que praticiens des soins palliatifs et défenseurs mondiaux ayant une expérience et des connaissances sur les pays où l'accès aux ICEM est faible et inadéquat, nous demandons instamment aux représentants des associations de soins palliatifs de tous les pays qui font actuellement face à cette pandémie ou qui s'y préparent, ou à de futures pandémies, de contacter leurs ministères de la santé et leurs autorités compétentes nationales pour s'assurer qu'ils sont au courant des recommandations de l'OICS mentionnées dans son communiqué de presse cité ci-dessus. Celles-ci consistent notamment à assurer le maintien de stocks tampons suffisants et à utiliser des procédures de contrôle simplifiées pour l'exportation, le transport et la fourniture des ICEM. .
2.nous demandons instamment aux associations de soins palliatifs d'envisager de recommander à leurs autorités nationales compétentes d'utiliser des mécanismes d'approvisionnement commun tels que le Fonds stratégique de l'Organisation panaméricaine de la santé, le Service d'achat de produits pharmaceutiques de l'Organisation des États des Caraïbes orientales, le Conseil des sociétés du Golfe et l'UNICEF, et de reconstituer et de constituer des stocks tampons, car les marchés profiteront de l'augmentation de la demande pour augmenter les prix.
La Lancet Commission on Pain and Palliative Care a élaboré et chiffré un paquet essentiel qui est le minimum qu'un système de santé, aussi limité soit-il en termes de ressources, devrait rendre universellement accessible. Ce paquet essentiel comprend des médicaments pour des soins palliatifs sûrs et efficaces et pour le soulagement de la douleur, tant pour les adultes que pour les enfants, en se basant largement sur la liste modèle de l'OMS. Ses médicaments et équipements, y compris la morphine et le diazépam, peuvent tous être prescrits ou administrés en toute sécurité dans un cadre de soins primaires où les professionnels de la santé ont reçu une formation de base en soins palliatifs.
Comme de nombreux agents de santé de première ligne ne seront pas familiarisés avec l'utilisation des opioïdes et des benzodiazépines dans le contexte de la pandémie, nous recommandons une formation accélérée des cliniciens, y compris en ligne, pour le contrôle des symptômes liés à la COVID-19. La formation d'infirmières spécialisées pour prescrire et administrer des opioïdes aux patients en soins palliatifs dans tous les contextes de soins à domicile (comme en Ouganda et au Rwanda) s'aligne sur les appels de l'OMS à investir dans les infirmières en cette Année internationale de l'infirmière et de la sage-femme.
Conclusion
Le Conseil des droits de l'homme, l'Assemblée mondiale de la santé et certains organes conventionnels régionaux reconnaissent les soins palliatifs et le soulagement de la douleur comme des éléments du droit à la santé. (11) Les gouvernements ont une obligation fondamentale minimale de protéger ce droit avec effet immédiat, même face à une urgence humanitaire désastreuse comme la pandémie COVID-19. Les experts de la santé mondiale décrivent le manque d'accès aux médicaments essentiels pour les soins palliatifs comme un problème de santé publique critique, et les opioïdes, en particulier la morphine, comme essentiels pour soulager les graves souffrances liées à la santé. Le fardeau supplémentaire de la COVID-19 en termes de souffrances liées à la santé ne fait que souligner l'obligation des gouvernements d'adopter une approche équilibrée de la réglementation des substances placées sous contrôle international et d'effectuer des interventions stratégiques, en partenariat avec les associations cliniques, pour garantir la disponibilité, l'accessibilité et le caractère abordable des médicaments essentiels pour les soins primaires, intensifs et palliatifs. Cette recherche n'a reçu aucune subvention spécifique de la part d'organismes de financement des secteurs public, commercial ou à but non lucratif.
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Recommandations en Espagne
Estrategia de Cuidados Paliativos-Cuidados paliativos y COVID-19
https://www.caib.es/sites/curespalliatives/es/cuidados_paliativos_covid-19/
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Section Editor: Richard Leiter MD MA Contributors: Janet Abrahm MD, Samantha Gelfand MD, Mihir Kamdar MD, Stephanie Kiser MD MPH, Andrew Lawton MD, Barbara Reville DNP ANP-BC ACHPN, Kate Sciacca MSN
Conseils en Inde
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